Ba trường hợp được hoàn trả tiền Bảo hiểm Y tế
- Thứ năm - 29/05/2025 05:34
- In ra
- Đóng cửa sổ này
Theo quy định, hiện nay người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được hoàn trả tiền đã đóng trong một số trường hợp.
Cụ thể, Điều 20 Văn bản hợp nhất số 2525/VBHN-BHXH ngày 15/8/2023 của BHXH Việt Nam quy định về 3 trường hợp những người tham gia BHYT sẽ được hoàn tiền, cụ thể như sau:
Cụ thể, Điều 20 Văn bản hợp nhất số 2525/VBHN-BHXH ngày 15/8/2023 của BHXH Việt Nam quy định về 3 trường hợp những người tham gia BHYT sẽ được hoàn tiền, cụ thể như sau:
Trường hợp 1: Người tham gia được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới, nay báo giảm giá trị sử dụng thẻ đã cấp trước đó
Điều kiện để được hoàn trả tiền BHYT là người dân sau đó được cấp thẻ BHYT theo một nhóm đối tượng khác.
Ví dụ: Khi người thuộc hộ gia đình tham gia BHYT hộ gia đình, sau đó được nhận vào làm tại một công ty và được cấp thẻ BHYT do công ty đóng. Trong trường hợp này, thẻ BHYT hộ gia đình đã đóng trước đó sẽ bị giảm giá trị sử dụng (do thẻ BHYT theo đối tượng mới có thứ tự ưu tiên cao hơn). Lúc này, người dân được hoàn lại số tiền đã đóng cho thời gian chưa sử dụng.
Trường hợp 2: Được ngân sách Nhà nước điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT
Trường hợp được hoàn tiền BHYT khi chính sách thay đổi và một nhóm đối tượng nào đó được hưởng mức hỗ trợ đóng BHYT cao hơn so với trước đây.
Trường hợp 3: Người tham gia bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng
Trong trường hợp người mua thẻ BHYT nhưng qua đời trước khi thẻ có hiệu lực, gia đình người đã mất sẽ được hoàn lại toàn bộ số tiền đã đóng cho thẻ BHYT chưa sử dụng.
Nguyên tắc tính toán số tiền hoàn trả
Đối với 3 trường hợp trên, số tiền hoàn trả tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Cụ thể:
- Trường hợp 1: Thời gian chưa sử dụng thẻ tính từ thời điểm thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới có hiệu lực.
- Trường hợp 2: Thời gian chưa sử dụng thẻ tính từ thời điểm quyết định điều chỉnh tăng mức hỗ trợ có hiệu lực.
- Trường hợp 3: Thời gian chưa sử dụng thẻ tính từ thời điểm thẻ BHYT bắt đầu có giá trị sử dụng.
Thứ tự đối tượng tham gia BHYT
Theo Khoản 2 Điều 13 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự.
Điều 12 Luật BHYT sửa đổi năm 2014 quy định thứ tự đối tượng tham gia BHYT như sau:
1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
2. Nhóm do tổ chức BHXH đóng.
3. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.
4. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng.
5. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Các bước để được hoàn trả tiền BHYT
Bước 1: Lập, nộp hồ sơ gửi Cơ quan BHXH, Người tham gia lập tờ khai TK1-TS. Trong trường hợp người tham gia BHYT chết, người thân nhân người đó sẽ lập tờ khai TK1-TS
Bước 2: Hồ sơ sẽ được cơ quan BHXH tiếp nhận
Bước 3: Kết quả đã giải quyết sẽ được gửi đến người tham gia
Hồ sơ của người tham gia có thể được cơ quan BHXH tiếp nhận dưới nhiều hình thức khác nhau. Người tham gia có thể không phải đến trực tiếp mà thực hiện nộp hồ sơ online thông qua Cổng Dịch vụ công của BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN.
Ngoài ra, người tham gia có thể gửi hồ sơ giấy thông qua Bưu chính hoặc nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ của cơ quan BHXH nơi quản lý hoặc tại Trung tâm Phục vụ HCC các cấp.
Điều kiện để được hoàn trả tiền BHYT là người dân sau đó được cấp thẻ BHYT theo một nhóm đối tượng khác.
Ví dụ: Khi người thuộc hộ gia đình tham gia BHYT hộ gia đình, sau đó được nhận vào làm tại một công ty và được cấp thẻ BHYT do công ty đóng. Trong trường hợp này, thẻ BHYT hộ gia đình đã đóng trước đó sẽ bị giảm giá trị sử dụng (do thẻ BHYT theo đối tượng mới có thứ tự ưu tiên cao hơn). Lúc này, người dân được hoàn lại số tiền đã đóng cho thời gian chưa sử dụng.
Trường hợp 2: Được ngân sách Nhà nước điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT
Trường hợp được hoàn tiền BHYT khi chính sách thay đổi và một nhóm đối tượng nào đó được hưởng mức hỗ trợ đóng BHYT cao hơn so với trước đây.
Trường hợp 3: Người tham gia bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng
Trong trường hợp người mua thẻ BHYT nhưng qua đời trước khi thẻ có hiệu lực, gia đình người đã mất sẽ được hoàn lại toàn bộ số tiền đã đóng cho thẻ BHYT chưa sử dụng.
Nguyên tắc tính toán số tiền hoàn trả
Đối với 3 trường hợp trên, số tiền hoàn trả tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Cụ thể:
- Trường hợp 1: Thời gian chưa sử dụng thẻ tính từ thời điểm thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới có hiệu lực.
- Trường hợp 2: Thời gian chưa sử dụng thẻ tính từ thời điểm quyết định điều chỉnh tăng mức hỗ trợ có hiệu lực.
- Trường hợp 3: Thời gian chưa sử dụng thẻ tính từ thời điểm thẻ BHYT bắt đầu có giá trị sử dụng.
Thứ tự đối tượng tham gia BHYT
Theo Khoản 2 Điều 13 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự.
Điều 12 Luật BHYT sửa đổi năm 2014 quy định thứ tự đối tượng tham gia BHYT như sau:
1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
2. Nhóm do tổ chức BHXH đóng.
3. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.
4. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng.
5. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Các bước để được hoàn trả tiền BHYT
Bước 1: Lập, nộp hồ sơ gửi Cơ quan BHXH, Người tham gia lập tờ khai TK1-TS. Trong trường hợp người tham gia BHYT chết, người thân nhân người đó sẽ lập tờ khai TK1-TS
Bước 2: Hồ sơ sẽ được cơ quan BHXH tiếp nhận
Bước 3: Kết quả đã giải quyết sẽ được gửi đến người tham gia
Hồ sơ của người tham gia có thể được cơ quan BHXH tiếp nhận dưới nhiều hình thức khác nhau. Người tham gia có thể không phải đến trực tiếp mà thực hiện nộp hồ sơ online thông qua Cổng Dịch vụ công của BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN.
Ngoài ra, người tham gia có thể gửi hồ sơ giấy thông qua Bưu chính hoặc nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ của cơ quan BHXH nơi quản lý hoặc tại Trung tâm Phục vụ HCC các cấp.