Những điều cần biết khi đi khám chữa bệnh BHYT

Đăng lúc: Thứ tư - 10/10/2018 08:25 - Người đăng bài viết: Văn phòng LĐLĐ

BHYT là gì:
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc, được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện.
I. THỦ TỤC KHÁM CHỮA BỆNH THEO CHẾ ĐỘ BHYT
1. Xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Trường hợp chờ cấp lại thẻ xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ do cơ quan BHXH cấp.
2. Trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng hoặc giấy chứng sinh nếu trường hợp chưa được cấp thẻ BHYT; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán. Trẻ đủ 72 tháng tuổi chưa đến ngày nhập học thì thẻ BHYT có giá trị dến ngày 30/9 của năm đó.
3. Một số trường hợp cần lưu ý:
- Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT.
- Trường hợp chuyển tuyến KCB phải xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh và giấy chuyển tuyến theo quy định.
- Trường hợp khám lại theo giấy hẹn phải xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh và giấy hẹn khám lại.
- Trường hợp đi công tác, làm việc lưu động, đi học tập trung, tạm trú dưới 3 tháng thì được KCB tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật ghi trên thẻ BHYT, phải xuất trình các giấy tờ trên và một trong các giấy tờ: Giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tạm trú.
II. PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG
1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thảm quyền phê duyệt khi:
a. Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
b. Nằm lưu không quá 3 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 5 ngày.
3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỉ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.
5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu.
6. Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng:
- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an.
- Người có công với cách mạng.
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế  xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
- Người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1, 2, 5.
III. MỨC HƯỞNG KHI ĐI KCB
1. Người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a. Được hưởng 100% đối với ác đối tượng:
- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số sống ở vùng khó khăn, thân nhân là cha để, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
- Chi phí cho một lần KCB thấm hơn 15 % mức lượng cơ sở ở mọi tuyến điều trị.
- KCB tại tuyến xã.
- Người tham gia BHYT05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớm hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp KCB trái tuyến).
b. 95 % chi phí KCB đối với các đối tượng:
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất ức lao động hàng tháng; thân nhân người có công với cách mạng và người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
c. 80 % chi phí KCB đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp KCB vượt tuyến, trái tuyến:
Khi đi KCB không đúng nơi đăng ký KCB ghi trên thẻ BHYT, không có giấy chuyển tuyến, có trình thẻ BHYT được quỹ BHYT thanh toán theo mức sau:
 
Tuyến bệnh viện Mức thanh toán
Tuyến huyện 100% chi phí trong phạm vi
được hưởng BHYT
Tuyến tỉnh (nội trú) 60% chi phí trong phạm vi
được hưởng BHYT
Tuyến trung ương (nội trú) 40% chi phí trong phạm vi
được hưởng BHYT
 
3. Trường hợp thanh toán trực tiếp:
a. Trường hợp người bệnh đến KCB tại cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT: Thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định.
b. Trường hợp người bệnh đến KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá mức:
 
Loại hình KCB Tuyến bệnh viện Mức thanh toán (vnđ)
Ngoại trú Tuyến huyện và tương đương 60.000
Nội trú Tuyến huyện và tương đương 500.000
Tuyến tỉnh và tương đương 1.200.000
Tuyến trung ương 3.600.000
 
4. Trường hợp cấp cứu:
Người tham gia BHYT được KCB tại bất cứ cơ sở y tế nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với 01 loại giấy tờ tùy thân có ảnh trước khi ra viên để được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định.
5. Những trường hợp không được hưởng chế độ BHYT:
- Những trường hợp không có chỉ định của thầy thuốc.
- Những trường hợp ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Phần chênh lệch so với quy định của Nhà nước.
- Các chi phí theo yêu cầu của người bệnh.
IV. THỦ TỤC THANH TOÁN TRỰC TIẾP:
1. Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT:
- KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH.
- Đi KCB không đúng thủ tục KCB BHYT theo quy định.
2. Hồ sơ thanh toán:
- Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế; hóa đơn, biên lai thu viện phí và các chứng từ có liên quan).
- Bản chính thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ hoặc giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT hoặc Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả của cơ quan BHXH (trong thời gian đang chờ cấp lại, đổi thẻ BHYT).
- Giấy ra viện.
3. Địa điểm nhận hồ sơ:
Cá nhân trực tiếp (hoặc nhờ người thân) nộp hồ sơ, chứng từ đi KCB tại bộ phận “một cửa” cơ quan BHXH nơi cư trú.
4. Thời hạn giải quyết: Chậ nhất 40 ngày kể từ ngày nộp hồ sơ.
Trường hợp không được thanh toán, BHXH tỉnh có văn bản thông báo nêu rõ lý do không được thanh toán gửi người yêu cầu thanh toán.
Tác giả bài viết: Lã Quốc Doanh - Ban TGNC LĐLĐ tỉnh
Đánh giá bài viết
Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá
Click để đánh giá bài viết

Ý kiến bạn đọc